诸葛宇征医生的科普号

在中国肝硬化是常见病，食管胃底静脉曲张破裂出血是失代偿期肝硬化患者的严重并发症，死亡率在40%-70%［1］。近年来随着内镜技术的普及，更多的消化科医师可以较熟练采用内镜下套扎和硬化剂注射技术治疗和预防食管胃底静脉曲张破裂出血，这显著降低了出血复发率，改善了病人的预后。因此，国内、外在制定食管胃底静脉曲张破裂出血治疗指南时均将内镜下治疗作为一线治疗方案。虽然对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗取得了一定程度的进步，但单纯内镜下治疗并不能解决临床面临的全部问题。 放射介入方法治疗食管胃底静脉曲张破裂出血可以溯源至上世纪60-70年代，近年以来，放射介入设备、介入治疗材料的改进和超声引导下穿刺技术的应用又为介入治疗食管胃底静脉曲张破裂出血注入新的活力［2、3］。在我科除常规开展内镜下硬化剂注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血以外，对镜下治疗后复发出血、危急情况下无法实施内镜治疗、不能耐受内镜治疗、以及一部分合并顽固性腹水的患者采用超声引导下的经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）或经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPS），获得了较满意的效果。 本文就我们在应用放射介入技术治疗食管胃底静脉曲张破裂出血中的一些体会与大家交流。经皮经肝门静脉穿刺成功是顺利进行PTVE治疗的第一步。我们的经验是术前对每例患者行肝脏B超和门静脉主干及主要分支彩色多普勒检查，肝脏增强CT和门静脉三维重建可以更全面了解肝内，特别是穿刺道上有无占位性病变，帮助选择穿刺门静脉部位。如门静脉有堵塞（血栓或癌栓），则示堵塞程度决定是否进行PTVE治疗。如门静脉1、2级分支内完全没有血流信号，则不适宜行经皮经肝门静脉穿刺；如仅有部分堵塞则可以尝试。超声引导穿刺是提高穿刺效率，降低并发症的重要手段。在使用超声引导穿刺后，我们一次穿刺成功率可达90%，2次几乎100%成功。脾静脉造影时应尽量使造影导管的头端接近脾门，以便更满意的显示源于脾静脉的侧支静脉。通常胃冠状静脉是食管胃底曲张静脉的主要供血血管，有时也能发现胃短和胃后静脉参与供血，曲张侧支静脉的超选择插管是准确投放栓塞剂前提。我们常规使用TH胶作为基本栓塞剂，有时辅以钢圈。理想的栓塞范围应达到胃底和食管下段3-5cm的静脉丛。 TH胶（α-氰基丙烯酸正辛酯）在血管中凝固较快，不同患者曲张静脉内的血流速度也不相同，因此较难十分准确的控制TH胶的栓塞范围。我们通常在注射TH胶之前先缓慢推注少量造影剂以观察血流速度，如流速很快，则直接推注TH胶，相反，血流缓慢则将碘化油以适当比例与TH胶混合后注入，通过这些方法尽可能达到满意的栓塞范围。要特别强调的是应在透视下注射TH胶，以避免异位栓塞。拔管时穿刺道封堵是减少并发症的又一重要环节，在外鞘管（5F）退至距肝表面2cm左右时放置2枚4mm直径钢圈。对有腹水或凝血酶原时间明显延长的患者，在放置钢圈后，我们在退鞘管时注入少许TH胶，这样可在透视下观察到一条TH胶留下的“轨迹”，使“封道”更加可靠。早期对PTVE的评价是操作难度相对较大，有一定风险，急诊止血率90%-95%，近期疗效较好，但术后一年出血复发率可达50%［4］。随着操作技术和治疗材料的进步，PTVE的难度和风险大大降低，术后1年出血复发率降到10%-24%［5、6］。我们现在完成PTVE的时间约在30-40分钟，且已将该方法推广用于有活动性出血、断流术后再出血和合并中等量腹水的患者。在完成的64例患者中，仅有1例出现严重并发症（腹腔内出血）。在我们治疗的患者中，急诊止血率100%，术后1年出血复发率18%，2年内是34%。 PTVE联合内镜下硬化剂治疗（EST）可能是进一步降低再出血率的组合治疗方案，我们初步的研究结果提示PTVE联合EST可使EST治疗时患者出血明显减少，并且6个月内再出血率低于单纯PTVE或EST治疗的患者。有效的PTVE治疗可以使门静脉系统压力升高，这有利于肝脏的血流灌注，但不利于缓解脾功能亢进，同时也易于产生新的曲张静脉。2005年美国肝病研究协会将经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术（TIPS）列为治疗和预防门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的二线治疗方法［7］。荟萃分析研究显示TIPS治疗后再出血率显著低于EST治疗，但有较高肝性脑病的发生率，二种治疗方法的生存率无明显差别［8］。由于这些研究结果都是基于采用裸支架的TIPS治疗，而近来有人使用覆膜支架后发现分流道狭窄或闭塞以及肝性脑病的发生率明显降低。鉴于此，已有国内、外学者指出覆膜支架的使用很可能会进一步提高TIPS的疗效，减少并发症发生［9、10］。一般认为，TIPS是一种有一定难度和风险的介入治疗技术。除必须有扎实的介入技术外，准确的病人选择是获得满意治疗效果的重要前提。术前评估包括肝功能、肝脏解剖形态和门静脉通畅情况。对肝脏有严重萎缩，肝裂明显增宽，左、右门静脉分支裸露在肝外的患者行TIPS的难度和风险明显增加；如有门静脉主干或主要分支内完全栓塞也不宜行TIPS治疗。当药物和镜下治疗无效时，即使患者肝功能为Child C级，TIPS仍可作为“救命”治疗（rescue therapy）。择期TIPS治疗，我们只选择肝功能是Child A、B级患者；Child C级患者采用PTVE或EST联合PTVE治疗。TIPS操作的主要步骤包括：经颈内静脉从肝静脉穿刺门静脉分支，用球囊扩张肝静脉和肝内门静脉之间穿刺道，然后，植入金属支架以建立并维持肝内门腔分流道的长期通畅。TIPS的操作难点是准确的从肝静脉穿刺入门静脉。我们穿刺点多选在肝右静脉或肝右、肝中静脉汇合处距下腔静脉1-2cm，将Rups100的穿刺导向器调在12点到1点之间，并使金属外鞘顶住肝静脉壁，嘱病人屏气，将针穿入3-4cm，拔出穿刺针外套管接注射器负压回撤，见有回血后注入造影剂观察套管是否在门静脉分支内。穿刺道扩张采用6cmX8mm球囊，其优点是扩张时可以同时显示出分流道肝静脉和门静脉端的两个“切迹”，这有利于准确的支架定位。8mm直径的支架可以起到部分分流的效果，在我们治疗病人中门静脉压力平均降低12cm水柱，未见术后肝性脑病发生。我们采用导管经分流道对与食管胃底静脉丛相通的侧支静脉行超选择插管，灌注TH胶或鱼肝油酸钠以彻底阻断血流。术中和术后正确的使用抗凝药物是保持分流道通畅的重要手段，我们在支架植入后即静脉注入肝素6250单位，以后每天12500单位24小时持续滴注，5天后改为拜阿司匹林100mg，每日一次，潘生丁25mg，每日3次，奥美拉唑20mg，每日一次，以上口服药维持半年。在笔者完成的TIPS手术中，早期曾有1例发生急性心包填塞，行心包穿刺引流后缓解，未发生腹腔内大出血。使用直径10mm支架的患者中有3例术后1月内出现肝性脑病，经药物治疗缓解。6例使用8mm直径支架患者无肝性脑病发生。TIPS治疗后1年内再出血率10%，2年内再出血率20%，术后2年死亡率20%。 食管胃底静脉曲张破裂出血有多种治疗方法，但没有一种方法可以适用于所有情况。作为消化专科医师，掌握治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的放射介入技术将使我们在与这种危重疾病的治疗中有更多一分胜算。

1、患者需要静养，充分休息，不可从事重体力活，包括勿用力解大便。2、患者需要长期服用阿司匹林（100mg/天，一次服用）和双嘧达莫（75mg/天，分三次服用），阿司匹林建议终生服用，双嘧达莫至少服用一年，这两种药的作用是维持肝脏内的支架血流持续通畅，不堵塞。有部分病人服用这两种药后会有胃部隐痛不适感，这时可以同时加服一段时间奥美拉唑，比如奥克（40mg/天，分两次服用），这样胃部不适会减轻。还有部分病人会有牙龈出血，如果只是少量出血，不用特殊处理；如果出血量较多，可以将阿司匹林和双嘧达莫改为隔天吃，即停一天，吃一天；如果还是一直出血较多，建议来门诊复诊。3、患者应继续治疗肝脏原发疾病，如乙肝患者应继续抗病毒治疗，原发性胆汁性肝硬化患者应用优思弗，酒精性肝硬化患者应戒酒等等。这样，可以保护肝脏功能，延缓疾病的进展。4、患者术后一段时间内，因为手术将供应肝脏的血流分流一部分出去，部分患者肝功能的各项值可能会较术前稍微升高点，尤其是胆红素值，这时不用太担心，可以服用一段时间的保肝药。5、患者出院后应尽量避免各种感染，包括感冒等，因为感染可能会诱发肝性脑病；但即使有感染存在，也不用太过担心，到医院及时治疗便可。6、患者出院后，在术后一个月内，需注意饮食，饮食尽量以清淡素食为主，荤菜需严格控制，因为术后一个月是肝性脑病（可表现为嗜睡、烦躁、头晕、双手抖动、反应力下降、性格改变，严重者可表现为意识障碍甚至昏迷）的高发时间段，而荤菜（如鱼、虾、肉、蛋类）是诱发肝性脑病的重要因素；术后过了一个月后，如果没有并发肝性脑病，可以开始少量吃点荤菜，吃得量以不让自己感到头晕、嗜睡为度，在此基础上可以每隔一周少量缓慢加量，这个过程需靠患者自己摸索。7、患者还需注意的是要每天保持大便通畅，因为大便不通畅，也会诱发肝性脑病，这就要求患者适当多喝水，多吃新鲜蔬果，促进排便。同时，家中可备好通便药，如“杜秘克”等，万一哪天没解大便，需服用通便药排便。8、患者术后应定期至门诊复查肝功能、凝血功能、血常规，以及支架血流彩超，以评估病情，指导后续治疗。如患者术后一月、三月、六月、以后每隔一年都需至医院复诊。9、如患者术后有明显肝性脑病表现时（如第6天所述），需及时至医院就诊。10、另外，有部分患者术后会出现手、腿肿的现象，这时不用太过担心，可以服用呋塞米（20-40mg/天）利尿消肿，晚上睡觉时脚下垫个枕头以抬高脚。如果仍然肿的厉害，可以至门诊复诊治疗。

腹痛，发热，血便。脾切后门静脉系统广泛血栓伴海绵样变性

诸葛宇征 张建武 陈洪* 李卫东* 赵钢** 朱磊**南京大学医学院附属鼓楼医院消化科 南京 210008【摘要】 目的 探讨合并肝动-门脉瘘的晚期肝癌患者行肝动－门脉瘘介入封堵治疗的临床疗效。方法 56例经造影证实合并有肝动－门脉瘘的晚期肝癌患者, 其中48例行肝动－门脉瘘介入封堵治疗，回顾分析治疗前后患者肝动脉造影、腹胀、腹水、24小时尿量和血浆生化指标改变。结果 （1）肝动脉主要分支形成的动-门脉瘘均可经介入治疗得到有效封堵（2）治疗后患者腹胀明显缓解（x2=13.59, P<0.01），24小时排尿量显著增加(t=13.57, P<0.01)，腹水明显减少，生存质量获得改善。（3）介入封堵治疗可有效延长晚期肝癌患者的生存期。（4）介入封堵肝动-门脉瘘的治疗效果与其有效降低门静脉压力有关。结论 介入栓塞封堵治疗是对有肝动-门脉瘘形成，且合并大量腹水的晚期肝癌患者的一种有效姑息治疗方法。【关键词】肝癌； 腹水； 肝动-门脉瘘；介入治疗； 栓塞*：东南大学医学院附属中大医院消化科**：大连医科大学附属第一医院消化科Clinical efficacy of Interventional therapy in patients with primary liver cancer complicated with intrahepatic artery-portal vein fistula. ZHUGE Yu-zheng, ZHANG Jian-wu, CHEN Hong*, LI Wei-dong*, ZHAO Gang**, ZHU Lei**.Department of gastroenterology, Gulou Hospital, School of Medicine， Nanjing University，Nanjing 210008, ChinaE-mail: yuzheng9111963@yahoo.com.cn【Abstract】 Objectives to investigate the clinical efficacy of interventional obstractive therapy for patients with liver cancer complicated with intrahepatic artery-portal vein fistula. Methods 48 of 56 patients with liver cancer complicated with intrahepatic artery-portal vein fistula confirmed by angiography were applied with interventional obstractive therapy, and the manifestations of angiography, abdominal distention, ascites, urine output in 24 hours were retrospectively analyzed as well. Results (1):The artery-portal vein fistula connected with the main branches of hepatic artery could be embolized effectively by interventional method. (2) Compared to patients before treatment, abdominal distention alleviated remarkablely（x2=13.59, P<0.01），the amount of ascites decreased , urine discharge in 24 hours increased significantly(t=13.57, P<0.01) and life quality improved as well. (3) The lifespan of patients prolonged effectively after embolization.(4) The effects of interventional embolization were associated with its effect of decreasing portal hypertention. Conclusion interventional embolization is an effectively palliative therapy for patients with liver cancer complicated with severe ascites and intrahepatic artery-portal vein fistula.【Keywords】 Liver cancer； ascites； intrahepatic artery-portal vein fistula，interventional therapy； embolization晚期肝癌患者常并发明显腹胀和大量腹水，通常多采用药物治疗, 但多数患者效果较差。晚期肝癌患者发生腹水的原因复杂，除了与失代偿期肝硬化等基础病因素有关外, 肝癌所致的肝内动－门脉瘘形成也是腹水形成或加重的因素之一[1]。本文回顾分析了作者于1999年3月－2006年1月, 共56例经肝动脉造影诊断肝癌合并肝动－门脉瘘患者中，48例行肝动—门脉瘘介入封堵治疗的临床疗效。材料与方法一、 病人情况48名晚期肝癌患者，男38例，女10例，平均年龄54岁，均经数字减影血管造影明确诊断，其中17例造影前经增强CT或 MRI检查提示存在肝内动－门脉瘘。33例经B超证实有中等或大量腹水。患者入院时的主要症状如表1：表1 48名晚期肝癌患者入院时的主要症状________________________________________________症状 发生率(%)________________________________________________ 腹胀 72.95 (35/48)纳差 66.67 (32/48)肝区疼痛 50.00 (24/48)发热 20.83 (10/48)________________________________________________病人入院后常规保肝治疗, 有腹水的患者常规限盐、限水，血浆白蛋白浓度低于25g/L的患者, 间断输注白蛋白或血浆, 有腹水的患者行介入治疗前、后每日记录24小时尿量。二、 血管造影和介入治疗患者常规行股动脉穿刺，经肝总动脉行全肝造影。在明确诊断和肝癌组织血供特点之后，均于肝固有动脉行常规区域化疗。 当肝动－门脉瘘的形成部位不超过肝动脉血管三级分支水平时，则对瘘口或与瘘口相交通的主要肝动脉分支，以相应规格的弹簧钢圈 (Cook, USA) 进行栓塞封堵。 对瘘口发生在肝动脉三级分支以下的患者不采取封堵治疗。行封堵治疗的患者在封堵后5分钟，再次在相同条件下行经肝总动脉全肝造影。三、 临床观察指标和实验室检查介入治疗前后密切观察患者腹胀、腹痛，记录24小时液体出入量，实验室采用贝克曼CX9型自动生化分析仪常规检查患者血清谷丙转氨酶、白蛋白和总胆红素。四、 统计方法数据结果以x±s表示，两组间均数采用t检验，百分率的比较采用x2检验。以P<0.05代表有显著性差异。结果一、 肝动－门脉瘘封堵治疗前后的血管造影表现48例患者行肝动脉－门静脉瘘封堵之前的肝动脉造影表现如下：肝左动脉－门静脉瘘患者17例（35.42%）, 肝右动脉－门静脉瘘31例 (64.58%), 门静脉血流方向正常的36例（75.00%）, 门静脉呈反向血流12例 (25.00%).，在肝动脉注入造影剂后2－4秒，门静脉均显影。 48例瘘口均发生在肝动脉三级分支水平以上，故全部采取封堵治疗。 封堵治疗后再次造影，23例患者门静脉完全不显影，25例门静脉显影不同程度的延迟。二、 病人主要临床症状和24小时尿量的变化治疗后10－30天随诊观察，18例患者腹胀明显缓解，6例有一定程度的缓解，总有效率68.57%（24/35）， 仍有腹胀感17例, 占总患者数的35.42% (17/48)，较治疗前有明显差异（x2=13.59, P<0.01）。 同时, 患者进食和其他方面生活质量有所改善。 4例肝区疼痛明显缓解, 6例有一定程度缓解, 有效率41.67％ (10/24).。33例腹水患者介入治疗前24小时平均排尿量为900±230ml, 术后第6天为1600±180ml, 提示在药物治疗不变的情况下, 封堵治疗后的患者尿量明显增加(t=13.57, P<0.01)。大部分患者体力明显改善，食欲增加， 3例患者术前癌性发热完全缓解。三、 表2示术前和术后10－30天，患者肝功能的变化。表2：肝动－门静脉瘘封堵术前、术后肝功能检查术前术后谷丙转氨酶86.23±11.46110±45(mmol/l)*白蛋白29.43±2.5630.12±2.34(g/l)**总胆红素46.42±12.3635.23±7.14(mol/l)**: P<0.01, **: P>0.05四、 预后本组患者已有32人死亡，平均存活时间9.43±4.26个月。讨论56例经肝总动脉造影确诊合并肝动－门脉瘘的肝癌患者中，对48例肝动－门脉瘘发生在肝动脉主要分支的患者，均实行了介入封堵治疗。另有8例患者（14.29%， 8/56）因肝动－门脉瘘发生在肝动脉三级分支以下，无法进行有效超选择栓塞封堵治疗，故未纳入本组病例分析。晚期肝癌患者常合并中等或大量腹水，药物治疗效果欠佳。传统观点认为此类患者不宜接受肝动脉化疗栓塞治疗[2，3]。本组48例患者中，33例（68.75%）有中到大量的腹水, 经区域化疗和封堵治疗后,21例(63.64%，21/33)腹水明显减少。24例患者腹胀缓解或消失，治疗30天后患者腹胀发生率较治疗前明显降低。术后第6天，有腹水的患者24小时排尿量显著增加。部分患者肝区疼痛、发热等临床症状也得到改善。这一结果提示，对晚期肝癌合并中等或大量腹水患者，如同时存在肝动－门静脉瘘，行积极的区域化疗和肝动－门静脉瘘封堵治疗，可以有效的改善患者的临床症状，提高晚期肝癌患者的生存质量，与晚期肝癌患者的平均生存期3-6个月比较，本组患者的生存时间得到一定程度的延长。门静脉压力显著增加是肝动－门脉瘘形成的直接后果之一[4，5]。已知门静脉高压是腹水产生的重要病理生理基础，因此肝动－门脉瘘的出现必然会直接促进腹水的形成，并使常规的药物治疗难以达到满意的效果[6，7]。本组患者经造影发现有12例患者门静脉呈反向血流，证实了肝动－门脉瘘对门静脉血流动力学的影响。介入治疗后造影结果说明，有效的封堵治疗可以改善门静脉的血液动力学状态，降低门静脉压力[8，9]。这一结论与肝动－门脉瘘封堵治疗后取得的临床疗效是一致的。我们进一步观察了本组患者治疗前、后肝功能的变化，治疗后患者血清谷丙转氨酶有一定程度的升高，可能与区域化疗药物引起的肝损害有关。血浆白蛋白略有回升，血胆红素降低，提示肝功能有所改善。肝癌晚期合并腹水原因复杂，即可能是患者合并肝硬化失代偿所至，亦可能与门脉癌栓形成、肝癌腹膜转移、或肝动－门静脉瘘形成有关[10]。因此鉴别腹水产生或加重的原因，并区别对待显得尤为重要。本组48例行封堵治疗的患者，有17例（35.42％, 17/48）在治疗前的增强CT或MRI发现有肝动－门静脉瘘存在，但仍有31例术前未能发现。因此发现更好的无创检查肝动－门静脉瘘的方法，对准确、科学选择治疗方案有着重要的意义。参考文献1 郭卫平，张洪新，王执民，王义清. 肝癌合并肝动－静脉瘘DSA表现及其与门脉高压间的关系. 第四军医大学学报, 2000,21,11:1410-14142 张金山. 现代腹部介入放射学. 科学出版社, 2000，77-793 李麟荪. 临床介入治疗学. 江苏科学技术出版社, 1994，319-3284 Luo FC, Li XR, Chen WF, et al. Interventional therapy of hepatic arteriovenous fistula concurrent with ruptured and bleeding varices of esophagus. Pract J Cancer,1999,14,3:204-2065 Ngan H, Peh WC. Arteriovenous shunting in hepatocellular careinoma: its prevalence and clinical significance. Clin Radiol, 1997,52:36-40.6 Zhou K, Lou LH, He YZ. Interventional therapy for primary hepatocarcinoma complicated with interahepatic arteriovenous fistula (with experience of treatment for 36 cases). Zhongguo shiyongwaike Zazhi, 1995,3:1637 黄玉波. 门静脉高压药物治疗进展. 临床肝胆病杂志，1998,14,3:145-1468 姜在波,李征然,单鸿,等. 原发性肝癌合并肝动脉-门静脉瘘的介入治疗:105例临床结果分析[J].中华放射学杂志,2004.38:36-39.9 周克,李彦豪,何晓峰. 原发性肝癌动-静脉瘘造影分析及介入性治疗. 中华放射学杂志,1993,28:298-301.10 Ramzi S. Cotran, Vinay Kumar, TuckerCollins. Pathologic Basis of Disease. sixth edition, 301-304

TIPS是英文 transjugular intrahepatic portosystemic shunt的首字母缩写，它的中文全称是经颈静脉肝内门体分流术。此项手术的原理简单地说，就是采用导丝、导管技术，在肝内门静脉与肝静脉之间置入内支架，建立一分流通道，以降低门静脉的压力，控制肝硬化失代偿期上消化道出血症状，同时，手术过程中还可对已曲张的食管胃底静脉进行组织较和（或）弹簧圈栓塞，进一步增强止血效果腹。该手术对减少腹水也有较理想的疗效。以下是一些手术过程中的DSA图片，仅作简要的说明：图1：门静脉穿刺成功，造影显示门静脉主干变粗，胃左静脉迂曲、扩张图2: 应用8mm球囊扩张穿刺分流道前图3：应用8mm球囊扩穿刺分流道后图4：植入支架至穿刺分流道内，并予组织胶栓塞曲张的胃左静脉，造影显示分流道通畅图5：支架位置良好